激素替代治疗：证据、争议与该问医生的问题

先说结论

对缓解绝经带来的潮热、夜汗等症状，激素替代治疗是目前最有效的手段，这一点在医学界几乎没有争论。¹

争议不在「有没有用」，而在「要付出多大代价」：乳腺癌、痴呆、心血管这些风险到底有多大，证据远比大众想象的要参差。¹³

多数医生认同一个「时间窗」：在绝经开始后的十年之内、年龄较轻时启动，收益风险比更好；绝经很多年之后才开始，收益变小，风险可能升高。¹

2002 年妇女健康倡议（WHI）试验的初步报告让激素治疗的使用率暴跌了七八成，但这份报告长期被过度解读：乳腺癌风险的绝对幅度很小，而且主要出现在一种如今已基本被淘汰的联合方案里。¹²⁹

关于痴呆，一项基于丹麦全国登记数据的病例对照研究发现了激素使用与痴呆的关联，但这类研究证明不了因果。³¹⁰

用不用、什么时候开始、用多久，是基于个人症状、家族史和偏好的权衡，值得和熟悉更年期管理的医生一起做。¹¹¹

这是什么

绝经是卵巢功能走向停止的过程，雌激素和孕酮的水平骤降。最典型的表现是血管舒缩症状——潮热和夜汗，此外还有骨密度下降、肌肉力量流失、情绪与性功能的变化。¹

激素替代治疗（HRT），指的是用外源性雌激素——有子宫的女性还要加孕激素——来补充身体不再分泌的激素。它不是新东西，二十世纪后半叶它一度是缓解绝经症状的常规方案。¹²

转折发生在 2002 年。妇女健康倡议发表的初步结果来自雌孕激素联合试验，这项试验纳入的是有子宫的女性；单用雌激素的那项试验 2004 年才发表。⁹¹² 联合用药组冠心病风险比 1.29，乳腺癌也增加。⁹ 媒体大肆报道之后，HRT 的使用率在几年内下降了七到八成。¹²

2003 年，美国食品药品监督管理局给雌激素产品加上了黑框警告。二十多年后，该机构组织的一个专家小组公开呼吁撤销这个警告，理由是当年的证据被过度解读了。²

还有一个技术细节值得知道：WHI 时代的联合方案用的是合成孕激素 MPA，如今临床上已基本改用微粉化黄体酮。把 MPA 的账算到今天所有激素治疗的头上，并不公平。¹

为什么重要

绝经不是「忍几年潮热就过去」的事。泌尿科医生 Rachel Rubin 在一次访谈里，把绝经后的激素缺乏与骨质疏松、心血管疾病、痴呆、反复尿路感染放在一起讲，认为这块长期被医疗系统忽视。⁴

衰老研究提供了新视角。表观遗传学家 Morgan Levine 在一次访谈里说，"menopause is actually an epigenetic-aging-accelerated event"（绝经是一个加速表观遗传衰老的事件），手术绝经的女性也表现出类似的加速。⁷

WHI 的另一个代价是人才断层。Rubin 指出，WHI 之后医疗系统没有把激素治疗教给医生；填补空缺的，是一些不受监管的激素诊所。⁴

痴呆是最近的新争论。2023 年一项丹麦研究比较了 5589 位痴呆女性与 55890 位对照者，用过联合雌激素孕激素的女性，全因痴呆风险高 24%，用药时间越长关联越强。³¹⁰

各方观点

主要观点

有一种立场说得最直白：对缓解绝经症状，HRT 是无可争议的最有效的可用治疗。¹

有文章把乳腺癌的账算得很细。WHI 联合用药组乳腺癌风险比的点估计是 1.24，对应大约每一千个「患者年」多一例；而在入组前从未用过激素的女性（占多数）里，这个差异消失了。¹

更关键的是方向相反的那一半：单用雌激素组的乳腺癌发生率不升反降，随访 20 年时乳腺癌死亡率比安慰剂组低约四成。¹

一种解读是：WHI 里真正与乳腺癌相关的，可能是合成孕激素 MPA，而不是雌激素本身。¹

关于骨骼，有说法是雌激素能维持骨密度，激素治疗一停，保护就消失。骨质疏松用药如双膦酸盐也能减慢骨流失，但也有文章写它们不像激素那样恢复雌激素信号。¹ 文章还用一个假想对照说明启动早晚的意义：同样的流失速度，晚二十年才开始的人，到高龄时骨头仍更厚。¹

对那项丹麦痴呆研究，有团队专门写了分析：用激素的病例组与对照组在独居、教育程度、收入以及高血压、糖尿病等慢病上本来就有差别，统计校正去不干净，不能由此说药物导致痴呆。³

有网站主题页把女性激素健康列为激素健康的一块，写道 HRT 通过补充雌激素——常同时补孕激素——来管理绝经症状，同时明确点出乳腺癌与心血管方面的风险。⁵

深度内容主要靠嘉宾。2024 年的一整集节目请妇产科医生 Mary Claire Haver 讲围绝经期与绝经：症状的生物学、对体成分与心血管代谢的影响、对心理与寿命的影响，以及 HRT 与乳腺癌、心血管的关系。⁶

Haver 在节目里把营养、力量训练、睡眠和补剂称为生活方式因素，说它们能帮女性更好地为围绝经期做准备、减轻症状。⁶

主题页还专门提到，女性体内的睾酮对肌肉、骨密度和情绪的作用常被忽视，尽管大众谈起女性激素时只想到雌激素和孕酮。⁵

另有以雌激素为主题的聚合页，收录相关文章、视频与研究 ⁸。还有一次与表观遗传学家 Morgan Levine 关于衰老速度的对谈谈到：绝经使表观遗传年龄加速，女性在此之前的「衰老账面」普遍比同龄男性更好。⁷

对谈里关心的另一个问题是这些生物年龄指标在年轻人身上有没有预测力——也就是防范要提前多少年开始。⁷

这也是这一侧内容的一贯角度：先把机制和测量讲清楚，治疗取舍留给医生与个体。

共识与分歧

三点高度一致：

• HRT 缓解绝经症状最有效，这一点没有争论。¹
• 启动时机很重要，绝经早期、年龄较轻时开始更站得住。¹⁶
• 生活方式（力量训练、营养、睡眠）是所有路线共同的地基。⁶

分歧在两个层面。一是慢性病预防：有观点认为激素治疗的收益超出症状缓解，所谓风险或者证据不足、或者幅度缺乏临床意义¹；另有主题页措辞更中性，把乳腺癌与心血管风险并列写出⁵。二是证据解读：有团队对丹麦痴呆研究持「不能定因果」的态度³；也有文章写到，这项结果完全没有改变对绝经激素治疗的正面看法。³

第三个差别是覆盖面：Rubin 那期节目谈的是女性一侧的激素健康，包括女性体内的雌激素、孕激素与睾酮；⁴ 与 Haver 的对谈同样聚焦女性生命周期。⁶

PearHealth 的综合看法

我们采纳的部分：症状缓解首选、时间窗概念、个体化权衡，这三条有随机试验与学会立场声明的双重支撑。¹⁹¹¹

我们保留的部分：WHI 研究的是如今基本淘汰的旧配方¹⁹，今天主流的经皮雌激素加微粉化黄体酮方案，还没有同等级别的随机试验¹。WHI 自己的分层分析显示，结果高度依赖启动时机，把整体结论外推到刚绝经的女性并不合适¹。痴呆信号来自观察性数据，因果未定。³¹⁰

我们想强调两件事。第一，这不是「敢不敢用激素」的胆量题，而是把症状严重程度、乳腺癌家族史、血栓史、个人偏好摆上桌面的算术题。¹¹¹ 第二，警惕两个极端：一边是「激素有害」的旧恐慌，另一边是不受监管的激素诊所——Rubin 在节目里提醒，这类诊所会利用缺少医疗服务的女性。⁴

我们不销售任何激素产品，也不认为需要靠某种产品才能好好度过绝经期。

证据有多硬

随机试验最硬，但只回答了它问的问题。WHI 联合用药试验纳入 16608 位 50–79 岁、有子宫的绝经后女性：平均 5.2 年随访里，冠心病风险比 1.29、乳腺癌增加，髋部骨折反而减少，总死亡没有变化。⁹ 它没有回答「刚绝经、用新配方」的女性会怎样。¹

病例对照研究能提出问题，定不了因果。丹麦痴呆研究用的是全国处方与诊断登记，样本巨大、随访真实，但「用激素的人」和「不用的人」本来就有差别，统计校正去不干净。³¹⁰

机制研究解释通路，不给出风险数字。雌激素维持骨密度、影响血管功能，这些通路是清楚的；通路清楚不等于获益大于风险。¹

学会声明是综合判断。北美更年期学会 2022 年的立场声明维持了「绝经早期使用、个体化」的基本盘，它把现有证据按强度分层，比单看一条新闻可靠。¹¹

专家个人经验有价值也有偏倚。诊所经验不能代替随机试验，读这类观点时要把这层记在心里。

普通人可以怎么做

值得和医生讨论的问题，可以照着下面列：

• 我的症状（潮热、夜汗、睡眠、情绪、关节不适）到了什么程度，值不值得用药？
• 我的乳腺癌家族史、血栓史、子宫情况，分别把天平往哪边压？¹¹
• 现在开始是不是还在「时间窗」内？¹
• 如果用药，经皮还是口服、要不要孕激素，各有什么取舍？⁴
• 用上之后多久复查一次，出现什么情况要重新评估？

许多人的做法方向：

• 记录几个月的月经变化与症状日记，就诊时比「感觉不太好」有用得多。
• 不管用不用激素，都把力量训练、蛋白质、睡眠当成基础建设。⁶
• 关心骨骼的人可以考虑做一次骨密度检查，作为将来的对照。¹
• 正在用药的人，停药决定和开始用药一样，值得和医生一起做，而不是自行中断。
• 网上「生物同质激素」的营销内容，看之前先想一下 Rubin 对无监管激素诊所的警告。⁴

常见误区

误区一：激素治疗会普遍增加乳腺癌风险。实际情况：WHI 的信号只出现在联合用药组，绝对幅度约每千患者年一例；单用雌激素组的发生率与死亡率都不升反降。¹

误区二：WHI 一锤定音，HRT 被证明有害。实际情况：该试验的人群平均年龄偏大、绝经已久，用的又是旧配方；把结论外推到刚绝经女性，连试验负责人本人都反对。¹²

误区三：绝经是自然过程，忍一忍就过去了。实际情况：症状之外还有骨密度、心血管代谢的长期账，治疗与否是把生活质量放进天平的正当选项。⁴⁶

误区四：抽一管血就能判断该不该用激素。实际情况：Rubin 的节目里有一节专门讲如何不被激素化验误导；⁴ Haver 也说到她不怎么做激素水平化验，因为帮助有限，转而查甲状腺、自身免疫与营养缺乏，免得把所有症状都算成围绝经期。⁶

误区五：黑框警告还在，就说明药物不安全。实际情况：警告是 2003 年基于当时证据的行政决定，2025 年专家小组已公开呼吁移除，讨论仍在进行。²

和你的血检有什么关系

没有哪一项血检能直接替你决定要不要用激素治疗，但下面几项与这个阶段密切相关，读报告时值得放在一起看。

• 雌二醇（estradiol）：卵巢分泌的主要雌激素，绝经前后明显回落，是判断阶段的一个参考。
• 促卵泡激素（fsh）：卵巢功能减退时升高，常与雌二醇一起用来印证绝经状态。
• 性激素结合球蛋白（shbg-female）：血液里运送性激素的载体，其水平影响游离激素的多寡。
• 总睾酮（女性）（testosterone-total-female）与 游离睾酮（女性）（testosterone-free-female）：女性睾酮被长期忽视，它与肌肉、骨密度和情绪有关。⁵
• 硫酸脱氢表雄酮（dhea-s-female）：肾上腺来源的激素前体。Rubin 谈的是阴道局部使用 DHEA，不是用这项血检决定要不要用药。⁴
• 促甲状腺激素（tsh）与 游离甲状腺素（free_t4）：Haver 说她会做甲状腺相关的检查，不想漏掉别的问题、把所有症状都算成围绝经期；读报告时值得把这两项放在一起看。⁶
• 25-羟维生素 D（vitamin-d-25oh）：参与骨骼代谢的脂溶性维生素，读报告时可以和骨密度放在一起看。

这些数值的意义要结合阶段与症状来读，单一数值不构成开始或停止用药的理由。